Association des Infirmières Libérales du Languedoc Entraide et Soins

1- les aspirines.

L’aspirine est un anti-agrégant plaquettaire, aux doses de 75 à 300mg/jour. Leur surveillance spécifique est alors le temps de saignement. Les spécialités sont :

- Kardegic©

- Sédaspir©

2- les héparines

Elles agissent directement au niveau du sang.

Quand on a besoin de fluidifier le sang rapidement, on a recours aux héparines. Leur action est quasi-immédiate et brève. Il en existe de 2 sortes :

• la Calciparine (héparine non-fractionnée), qui peut être prescrite même en cas d’insuffisance rénale mais nécessite 3 injections par jour,
• et les HBPM (Héparine de Bas Poids Moléculaire), parmi lesquelles on trouve les spécialités suivantes utilisées en sous-cutanné:

-Fraxiparine©

-Lovenox©

-Innohep©

-Fragmine©

-Fraxodil©

Largement prescrites en ville, elles sont beaucoup plus maniables que la Calciparine et ne nécessitent qu’une à deux injections par jour.

-Arixtra© est classé dans les héparines, mais contrairement aux HBPM, il ne nécessite pas de surveillance plaquettaire.

Les risques de l’héparinothérapie :

Toute lésion préexistante est susceptible de saigner, et ce risque est bien sûr majoré dans les phases de relais aux AVK, puisqu’il se cumule aux risques de l’anti-coagulant oral.

L’allergie à l’héparine se traduit par une chute brutale des plaquettes.

Toute héparino-thérapie doit s’accompagner d’une surveillance plaquettaire 2 fois par semaine en début de traitement.

3- Les anti-vitamines K (AVK)

Ce sont des anti-coagulants donnés sous la forme de comprimés. Ils rendent le sang plus fluide, donc moins susceptible de former des thrombus qui risquent d’obstruer une veine ou une artère. Ils agissent au niveau du foie, ce qui explique leur délai d’action d’au moins 24 heures. Ils empêchent la régénération de la vitamine K, indispensable à la transformation des facteurs de coagulation.

Il existe 5 spécialités d’anti-vitamine K sur le marché :

-Préviscan© (70% des patients sous anti-coagulants)

-Sintrom©

-Mini-Sintrom© : correspond à ¼ de Sintrom©

-Coumadine© 2mg

-Coumadine© 5mg

Surveillance du traitement:

Il est obligatoire pour tout patient sous AVK de contrôler régulièrement la coagulation pour ajuster la dose d’anti-coagulant, car il existe une grande variabilité de réponse aux AVK entre patients.

TP ou INR ?

Seul l’INR (international normalized ratio) doit être utilisé pour cette surveillance. Les renseignements nécessaires au suivi du patient doivent être notés sur une fiche de transmission : Nom de l’AVK, dosage et posologie exacte, le traitement associé en cours, les éventuelles modifications récentes.

La plupart du temps, la valeur de l’INR doit être compris entre 2 et3. La valeur-cible est de 2,5. Dans quelques cas particuliers de port de prothèse de valve cardiaque, elle est de 3 à 4,5, et l’INR-cible est à 3,7, ce qui nécessite une surveillance accrue, car la barre des 5 n’est pas loin. (INR = 5 est synonyme de risque hémorragique)

L’INR est pratiqué une fois par mois environ lorsque tout va bien. Mais il doit être pratiqué en urgence en cas de saignement anormal (épistaxis, gingivorragie…), ou systématiquement après l’introduction d’un nouveau traitement.

Le patient doit prendre son comprimé toujours à heure fixe, et seulement le soir pour que le contrôle de l’INR soit en rapport avec la dose de la veille.

De nombreux médicaments, même en vente libre, sont susceptibles de modifier l’INR :

-l’aspirine, bien sûr, à parir de 500mg/jour. En cas de douleurs associées, il faut préférer le Paracétamol.

-l’ ibuprofène (Nurofen©, Advil©…),

-certains antibiotiques,

-le Miconazole, p.e. le Daktarin : risque hémorragique élevé

-les anti-dépresseurs comme le Prozac© ou le Deroxat©,

-les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) : surveiller alors l’INR tous les 3 jours.

-le millepertuis ou même les omega-3 des compléments alimentaires…

Le patient doit aussi éviter les sports violents qui augmentent les risques hémorragiques, et prévenir le chirurgien ou le dentiste avant toute intervention.

Que faire en cas d’oubli du comprimé ?

Si l’oubli date de moins de 8 heures, la dose peut être rattrapée. Au-delà de 8 heures, il faut sauter la prise et surtout ne jamais doubler la dose. Le mieux est de contacter le médecin qui recommandera un INR pour le lendemain.

Posologies habituelles

Elles oscillent entre ¾ de comprimé et 1+1/2 par jour pour un INR de 2 à 3. Toute posologie supérieure doit être confirmée par le médecin. Le Sintrom© peut parfois être prescrit en deux prises, mais ce doit être précisé sur l’ordonnance.

En cas de relais héparine-AVK

L’héparine qui agit immédiatement est injectée dès la découverte de la thrombose, à J0. L’AVK est débuté généralement le lendemain, à J1. Pendant plusieurs jours, le patient aura les deux traitements cumulés, et on va contrôler l’INR tous les trois jours pour ajuster les doses. Quand le traitement par AVK est parvenu dans les doses efficaces, et que l’INR se stabilise entre 2 et3, on arrête alors l’héparine et on continue l’ AVK seul.

Conduite à tenir en cas d’INR anormal :

Premiers signes d’alarme : épistaxis, gingivorragie, règles exceptionnellement abondantes, apparition d’hématomes.

Signes plus inquiétants : hématurie, rectorragie, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant ou toute autre signe qui peut témoigner d’un saignement interne : fatigue, dyspnée, céphalée, douleur abdominale, malaise inexpliqué.

En fonction de la valeur de l’INR, des signes cliniques et du contexte, le médecin décidera de la conduite à tenir. Dans la plupart des cas, il s’agit de diminuer ou de suspendre la prise d’AVK et de surveiller l’INR plus souvent. Plusieurs cas de figure peuvent se présenter :

• -INR entre 5 et 9 sans risque hémorragique (seulement épistaxis ou gingivorragie). On supprime alors 1 ou 2 prises d’AVK et on mesure l’INR plus fréquemment. On reprendra l’AVK à une dose plus faible dès que l’INR souhaité est obtenu.

• -INR compris entre 5 et 9 avec risque hémorragique (manifestations hémorragiques mineures, mais risque de chute par exemple…). On supprime une prise et on administre de la Vitamine K, 1 à 2,5mg par voie orale, soit 0,5 à 1 mg en perfusion lente sur une heure.

• -INR inférieur à 5, mais au-dessus de la zone thérapeutique, le patient ne présentant pas de manifestations hémorragiques. On supprime une prise et on reprend la traitement à une dose plus faible jusqu’à obtention de l’INR souhaité. Si toutefois l’INR est très voisin de l’INR souhaité, il faut alors réduire la dose quotidienne sans suppression de dose.

• -INR supérieur à 9, et en l’absence de saignement : suppression d’une prise et administration de Vitamine K : 3 à 5mg par voie orale, ou 1 à 1,5mg par voie de perfusion lente sur une heure. Puis reprise de l’AVK à dose plus faible, et surveillance rapprochée de l’INR.

Autres effets indésirables:

Ils n’ont pas la même gravité et ne représentent pas la même urgence que le rsique hémorragique, mais il peut y avoir :

• -des diarrhées associées persistantes qui ne cessent qu’en changeant de molécule. Ces diarrhées sont d’autant plus gênantes qu’elles perturbent la flore intestinales qui synthétise une grande partie de la vitamine K, et donc perturbent l’effet anti-coagulant de l’AVK…
• -des allergies : prurit, urticaire, eczéma fièvre…