Introduction

Le dossier du patient est constitué des informations le concernant et qui sont partagées entre les différents professionnels intervenants et le patient.

C’est un outil de synthèse médicale et paramédicale, en vue de la démarche préventive, diagnostique et thérapeutique. La bonne tenue du dossier contribue à la continuité, la sécurité et l’efficacité du soin. La responsabilité de chacun est engagée dans sa tenue.

Définitions

L’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM) a défini le dossier du patient comme « le support de l’ensemble des informations recueillies concernant la prise en charge du patient et dont les composantes (dossier médical, dossier de soins infirmiers, dossier administratif) intègrent des éléments partagés ».

Le Guide du Service Infirmier n°1 le définit comme : « Document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soins. Outil de travail à l’usage des soignants, c’est le support du raisonnement infirmie et le reflet de la conception des soins d’un service. Il contient des informations spécifique à la pratique infirmière ».

La notion de professionnel de la santé recouvre les professions suivantes selon le Code de la Santé Publique :

  • -médecin
  • -sage-femme
  • -infirmier
  • -masseur-kinésithérapeute
  • -pédicure podologue
  • -ergothérapeute
  • -orthophoniste
  • -diététicien
  • -aide-soignant et aide-puéricultrice

Mais aussi, à titre informatif :

  • -chirurgien dentiste
  • -pharmacien
  • -psychomotricien
  • -orthoptiste
  • -manipulateur radio
  • -audioprothésiste
  • -opticien

Il n’existe pas de législation imposant la tenue de dossier par d’autres professionnels de santé (kinés, ergos, diététiciennes...). Cependant les informations ayant trait aux soins dispensés par eux doivent être retrouvées dans le dossier du patient.

Le dossier médical a pour but :

  • -d’améliorer la qualité des soins, leur organisation, leur contrôle et leur évaluation.
  • -d’assurer la continuité des soins par les transmissions et la fiche de synthèse.
  • -de disposer pour tous les acteurs d’informations écrites, complètes et fiables.
  • -d’engager la resposabilité de tous acteurs.
  • -de quantifier la durée, la fréquence des soins, la charge de travail.

Cadre législatif régementaire

Longtemps la gestion du dossier de soin a été réduite à son plus strict minimum, d’abord « feuille de température », le dossier du patient est devenu un instrument essentiel pour le suivi du patient. Les équipes hospitalières ont dû préciser leur organisation et clarifier leur mode de dispensation des soins selon une méthodologie appelée « raisonnement infirmier ».

La circulaire du 15 Mars 1985 relative à la publication du guide du service infirmier, précise que le dossier de soin est obligatoire, et dans cette même circulaire, il est rappelé que la prescription médicale doit être écrite par le médecin.

La circulaire Claude Evin du 15 Septembre 1989 n°387 stipule que l’organisation, la continuité et la qualité des soins infirmiers nécessitent l’élaboration et la gestion du dossier de soins.

Article 1316-3 du Code Civil loi n° 2000-2230 du 13 Mars 2000 : La valeur juridique de l’écrit sous forme électronique est désormais reconnue. Le dossier informatisé est un excellent moyen d’amélioration de la qualité du dossier de soins : signature électronique, horodatage des données, sécurité des accès, absence de redondances.

Le Décret du 16 février 1993 sur les règles professionnelles précise que l’infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soin. Ce n’est donc pas une obligation dans tous les services...

Le décret du 15 Mars 1993 précise que l’infirmière est responsable de l’« Ã©laboration, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins ».

L’article R 710-2-1 et 2 du Code de la Santé Publique relatif au dossier médical indique que parmi les pièces que doit contenir le dossier médical, il y a le dossier de soins infirmiers, mais seulement lorsqu’il existe.

L’article 226 du Code Pénal relatif au secret professionnel limite l’accès au dossier médical. Le décret du 16 février 1993, article 28 : « L’infirmier, quel que soit son mode d’exerccie, doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu’il peut détenir concernant les patients qu’il prend en charge. Lorsqu’il a recours à des procédés informatiques, quel que soit le moyen de stockage des données, il doit prendre toutes mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret professionnel ».

Le décret du 11 Février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmiers, précise que :

  • -article 3 : « l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins ». La responsabilité de sa réalisation relève du rôle propre infirmier.
  • -L’article 5 précise les éléments qui constituent le dossier de soins. « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier recueille des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et apprécie les principaux paramètres servant à sa surveillance... »
  • -Article 6 : « ... ces injections et perfusions font l’objet d’un compte rendu d’exécution écrit, daté et signé par l’infirmier, et transcrit dans le dossier de soins infirmiers. »
  • -Aticle 7 : « L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par le médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins. »
  • -Article 13 : « en l’absence du médecin, l’infirmier est habilité, ...., à mettre en Å“uvre des protocoles de soins d’urgence.... Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet de sa part d’un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient ».

La loi du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades permet à ceux-ci un accès aux informations qui les concernent.

  • -L’article L.1111-7 du code la santé Publique : « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et des établissements de santé... Elle peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne et en obtenir communication ».
  • -L’article L. 1111-4 précise qu’ « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne ».
  • -En outre, selon les articles L.1111-6 et R 1112-3, le dossier doit comporter l’identité de la personne de confiance et celle de la personne à prévenir, « qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit » et sera conservée dans le dossier de soins.

L’accès direct du patient à son dossier constitue désormais un droit depuis la loi 2002-303, avec toutefois 3 exceptions :

  • -l’enfant mineur : « le droit d’accès est exercé par les personnes titulaires de l’autorité parentale ».
  • -dans le cadre d’une hospitalisation d’office ou sur demande d’un tiers.
  • -la personne majeure faisant l’objet d’une mesure de tutelle.

Décret du 29 Juillet 2004 relatif aux parties IV et V du Code de la Santé Publique livre III titre 1er « Profession d’infirmier ou d’infirmière » : nouvelle codification des textes professionnels infirmiers ; le contenu des décrets reste inchangé.

En conclusion

Le dossier de soins que nous avons élaboré à AILLES nous a pris presque un an de travail.

Sachant qu’à domicile, il est impossible de garantir la confidentialité des informations contenues dans le dossier, (celui-ci trône souvent sur la table du séjour à la portée de tout le monde!...) nous avons fait le choix de ne jamais faire apparaître le diagnostic. Sauf en cas d’allergie spécifique ou en cas de maladie contagieuse nécessitant une vigilance particulière de la part des intervenants, auxiliaires de vie notamment, qui changent souvent et ne connaissent pas toujours le malade. Les différents soignants libéraux, eux, sont relativement toujours les mêmes, et sont au fait de la pathologie de leur patient.

Un inconvénient subsiste en cas d’hospitalisation d’urgence : le médecin urgentiste, sans diagnostic de départ, est obligé de le déduire à partir de la fiche de traitement. Mais il dispose également de tous les numéros de téléphone des praticiens habituels du patient dans notre dossier.