Problème de cotation: les insulines
Par Anne SEIGLAN, mardi 3 juin 2008 à 15:31 :: Textes réglementaires :: permalien #37
Certaines insulines sont conditionnées en cartouches ou en stylos injecteur et nécessitent 2 injections différentes.
Dans ces conditions, la cotation AMI 1 + AMI 1 peut être adoptée à taux plein, nous dit la Nomenclature.
Mais c'est plus compliqué que ça en a l'air:
En effet, ces actes font partie du Titre XVI, chapitre 2, article 5 bis de la NGAP, et bénéficient d'une dérogation à la règle de l'article 11b des dispositions générales (qui imposent la cotation pour moitié du deuxième acte et la gratuité du troisième).
(Courrier de la CNAM du 30 décembre 2005 en réponse à la question posée. Référence: DACT-AAP/SA/BA/VC-N°138/2005)
On en arrive donc à distinguer les actes qui relèvent directement du diabète, (par exemple les pansements de pied diabétique), de ceux qui sont hors pathologie diabétique (par exemple un pansement chirurgical normal chez le même diabétique). Les premiers relèvent de l'article 5 bis et peuvent se cumuler à taux plein, les autres non.
Ces actes de l'article 5 bis se cumulent à taux plein par dérogation à l'article 11 B des dispositions générales, et ce pour ne former qu'un seul acte, lequel se divise par deux s'il est cumulé à un acte hors article 5 b.
Exemples: 2 insulines + dextro + PS = (ami 1 + ami 1 + ami 1) + ami 1,5 / 2 = ami 3,75
2 insulines + dextro + grand pansement hors article 5 bis = ami 4 + (ami 1 + ami 1 + ami 1) / 2 = ami 5,5
2 insulines + dextro + grand pansement relevant de l'article 5 bis = (ami 4 + ami 1 + ami 1 + ami 1) = ami 7
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