Association des Infirmières Libérales du Languedoc Entraide et Soins

Objectifs de la commission :

-adapter la Nomenclature aux nouvelles conditions d’exercice de la profession d’Infirmier

-Faire remonter le travail d’information réalisé par les membres de l’association auprès des syndicats, des représentants de la profession, des autorités de tutelle, etc…

Moyens :

- faire connaître le travail des infirmiers libéraux, le soin et autour du soin, la prévention…

- moyens d’information par :

• l’ONS (Observatoire National de la Santé),

• la CNAM, les médecins conseils

• les DRASS (Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales)

Il s'agit donc de:

• - recenser les nouveaux protocoles thérapeutiques (ex le SIDA)

• - recenser les difficultés professionnelles : le travail non rémunéré (ex : prise en charge psychologique du patient, l’éducation à la santé), les formations non rémunérées, le non-cumul des AMI et des AIS

• - mieux connaître la politique de santé et les nouveaux systèmes de santé

• - travail en collaboration avec les réseaux

• - Internet : exemple : les listes syndicales reflètent les problèmes de nomenclature et de cotation

I- LISTE DES ACTES ABSENTS DE LA NOMENCLATURE : (les cotations restent à définir)

-préparation de médicaments en acte isolé:

- soit dans un semainier : faut-il compter 1AMI2 pour chaque personne?

- soit pour la journée : 1AMI1 par jour et par personne

(cas des Maisons de Retraite qui demandent aux libéraux de préparer les médicaments de tous leurs pensionnaires. Mais quelle responsabilité si ceux-ci sont distribués par des tiers ? (aides ménagères, ADV ou familles) Et que se passe-t-il en cas de changement de traitement entre deux piluliers hebdomadaires ?)

- les aspirations trachéales : quand elles surviennent isolément, en dehors des soins de nursing, par exemple, ou la nuit en urgence. A l’heure actuelle, elles sont comprises dans le pansement de trachéotomie à 2.25 AMI

- aspiration trachéale par voie naturelle (nez ou bouche) car absence de trachéo. En général plus difficiles à réaliser, surtout chez un sujet conscient qui se débat plus facilement…

-entretien de matériel au lit du malade : ce sont des soins qui ne sont pas à proprement parlé des soins au malade, comme par exemple l’entretien des bocaux d’aspiration trachéale ou d’un respirateur, qu’on fait tous les jours et qu’on inclut généralement dans les AIS.

-Quelle cotation pour les soins d’urgence de nuit ? (malade sous respirateur artificiel à domicile, par exemple, ou qu’il faut aspirer…)

-pose et retrait de bas de contention

-lavage de sinus : demande des précautions particulières, et notamment le port d’une blouse, car le patient éternue toujours violemment. (suggestion : AMI 2)

-les instillations occulaires : souvent après une opération de la cataracte, les personnes âgées ont peur de ne pas bien y voir et de se tromper dans les différents flacons de gouttes. Chaque produit doit être instillé à plusieurs minutes d’intervalle avec le suivant.

-les prises de tension en acte isolé : souvent, des personnes passent au cabinet infirmier se faire prendre la tension, et repartent sans que cet acte puisse être facturé. Mais il n’est pas non plus accompagné d’une prescription… Cet acte pourrait faire partie de la consultation infirmière, parce qu’il est rare qu’il ne soit pas accompagné de conseils d’éducation à la santé, diététiques par exemple.

- rinçage d’un drain de Kehr par injection de sérum physiologique pour vérifier la bonne perméabilité du drain. Peut se pratiquer en dehors du pansement de drain lui-même, il est souvent compris dedans faute de cotation.

- soin d’escarre avec détersion manuelle au bistouri des nécroses avec anesthésique local de type Xylocaïne en injection sous-cutannée. AMI 6 ?

-conseils en nutrition

-conseils prophylactiques

-les injections pour les F.I.V. : sont la plupart du temps, accompagnées de toutes sortes de conseils et d’explications, surtout dans les milieux simples. Devraient être cotées 1.5AMI

-les soins de bouche, faits de façon isolée

-la surveillance d’un traitement anti-coagulant oral (de type Préviscan, Ticlid, Flavix, Sintrom). Cela suppose, comme pour la surveillance diabétique, un protocole établi par le médecin, la tenue des résultats de dosages TP-INR sur une fiche de surveillance, l’adaptation du traitement, et la préparation du médicament. On pourrait envisager une cotation en AMI4 une fois par semaine, dans le cadre d’une consultation infirmière comme pour la surveillance diabétique.

- les touchers rectaux pour évacuation des selles chez la personne atteinte de troubles neurologiques.

- injection à un enfant de moins de 10 ans: doublée

II- CAS PARTICULIER DES PANSEMENTS

En fait, après réflexion, la commission s’est rendue compte qu’il existait toutes sortes de pansements qui font exception et pour lesquels il faudrait une cotation spéciale. C’est le cas pour :

-les escarres qu’il faut découper au bistouri

-les pansements chez un enfant

-les pansements sous une attelle, qui imposent déshabillage, pose de l’attelle, et inversement

-les pansements de brûlure aux doigts ou aux orteils avec individualisation des doigts

-les pansements de trachéo infectés avec plaie purulente ou escarre le long de la canule

-les cicatrices de plus de trente points ou agrafes

-les très gros ulcères sur les deux jambes

Nous avons alors envisagé une cotation progressive sur le modèle de celle que nous avons pour les perfusions, avec possibilité de cumuler les AMI en fonction de la complexité de la plaie :

-pansement de propreté simple, y compris les stomies : AMI 2

-si infection en plus : + AMI 2

-si nécessité de décapage au bistouri : + AMI 3

-si pansement à un enfant : + AMI 2

-si attelle à enlever au préalable et à remettre : + AMI 2

-si individualisation des doigts ou orteils : + AMI 2

-si plaie de plus de 100cm² (10 *10cm) ou plus de 30 points ou agrafes : + AMI 2

-si plaie de plus de 200 cm² (10* 20cm²) ou plus de 50 points ou agrafes : + AMI 3

-si plaie > à 300 cm² : + AMI 3

-Pansements de trachéo infectés, avec plaie purulente. Il faudrait une dérogation, qu’ils puissent être cotés comme des grands pansements, du fait des précautions maximales qu’ils demandent en terme de protection.

-changement de poche de stomie sans réfection du pansement lui-même. C’est un acte qui peut se produire plusieurs fois par jour, et parfois même en urgence et souvent prends du temps.

-cas de 2 ulcères très importants sur les deux jambes. Le cumul ami 4 + 4/2 parait souvent sous payé. C’est aussi le cas de très grands pansements : cicatrices de plus de trente ou quarante points, dans un dos algique, par exemple. Une cotation « très grand pansement » s’impose, cumulable avec les AIS.

III- CAS PARTICULIER DES SEANCES DE SOINS D’HYGIENE

En ce qui concerne les soins d’hygiène, sachant qu’ils s’accompagnent de toutes sortes de gestes infirmiers complémentaires, nous avons émis l’idée de procéder de la même façon, pour ne plus avoir à compter en termes de temps passé, mais en termes :

-de compétences,

-de prévention,

-et de pénibilité,

en cumulant AIS et AMI.

Ainsi , le maintien de la propreté du malade se coterait AIS 6, et pourraient s’y ajouter tous les gestes qui suivent : (à définir) -soins de bouche : AMI 1

-prévention d’escarre : AMI 1

-mobilisation en force d’un patient de plus de 65 kg : -…

L’entente préalable au médecin conseil comporterait tous ces éléments énumérés, peut-être sous la forme de cases à cocher

Cette façon de coter permettrait une rémunération à sa juste valeur des soins palliatifs, et la prise en charge des personnes handicapées que beaucoup d’infirmières refusent du fait justement que ce sont souvent des soins longs comportant une multitude de petits actes qui s’ajoutent les uns aux autres, et qui ne sont pas rémunérés.